市醫(yī)療保障局

各市縣醫(yī)療保障局，各相關定點醫(yī)藥機構：

　　為進一步強化職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌使用的規(guī)范性管理，優(yōu)化提供門診統(tǒng)籌醫(yī)保服務的定點醫(yī)藥機構范圍，現(xiàn)就加強相關醫(yī)藥服務管理工作通知如下：

　　一、各類醫(yī)藥機構新申請納入醫(yī)保定點管理的，自納入醫(yī)保定點協(xié)議管理之日起正常連續(xù)服務（每月均有醫(yī)保結算數(shù)據(jù)，下同）滿1年，且近1年內未受到醫(yī)療保障部門行政處罰或醫(yī)保協(xié)議處理的，可申請開通門診統(tǒng)籌服務。市（縣）、區(qū)及以上政府因規(guī)劃調整、人口變化等因素明確增設的醫(yī)療機構除外。

　　二、已開通門診統(tǒng)籌服務的零售藥店、門診部（所）、血液透析中心等各類不提供住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)藥機構（以醫(yī)保結算數(shù)據(jù)為準），因違法違規(guī)行為受到醫(yī)療保障部門行政處罰或醫(yī)保協(xié)議中止處理的，自處罰或處理作出之日起停止門診統(tǒng)籌服務，且處罰和處理執(zhí)行完畢后正常連續(xù)服務滿1年方可重新申請開通門診統(tǒng)籌服務，期間受到醫(yī)療保障部門行政處罰或醫(yī)保協(xié)議處理的，連續(xù)服務時間重新計算。

　　三、已開通門診統(tǒng)籌服務的提供住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構（以醫(yī)保結算數(shù)據(jù)為準），因違法違規(guī)行為受到醫(yī)保部門行政處罰且協(xié)議中止處理的，自處罰、處理作出之日起停止門診統(tǒng)籌服務，且處罰和處理執(zhí)行完畢后正常連續(xù)服務滿1年方可重新申請開通門診統(tǒng)籌服務，期間受到醫(yī)療保障部門行政處罰或醫(yī)保協(xié)議處理的，連續(xù)服務時間重新計算。

　　四、定點醫(yī)藥機構可自愿申請退出職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務。退出后重新申請開通門診統(tǒng)籌服務的，需自申請退出之日起正常連續(xù)履行定點協(xié)議滿1年，且近1年未受到醫(yī)療保障部門行政處罰或醫(yī)保協(xié)議處理。根據(jù)《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》相關規(guī)定精神，公立醫(yī)療機構不得主動申請退出職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務。

　　五、符合《無錫市醫(yī)療保障局 無錫市衛(wèi)生健康委員會 無錫市市場監(jiān)督管理局關于明確我市定點醫(yī)藥機構申請醫(yī)保定點有關執(zhí)行口徑的通知》的規(guī)定情形新納入?yún)f(xié)議管理的定點醫(yī)藥機構，原有的職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌服務可一并延續(xù)。

　　六、未開通職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌結算的定點醫(yī)藥機構，須在機構內醒目位置張貼告示，并負責做好參保人員的解釋溝通工作。因未提前告知造成的爭議，由定點醫(yī)藥機構負責處理。

　　本通知自2024年10月21日起執(zhí)行。江陰市、宜興市按照本通知執(zhí)行。以前通知與本通知不一致的，以本通知為準。國家和省有最新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　無錫市醫(yī)療保障局         

　　    2024年10月21日