市醫(yī)療保障局

　　2024年，宜興市醫(yī)療保障工作的總體要求是：以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于江蘇工作重要講話重要指示精神和對(duì)醫(yī)療保障工作重要指示批示精神，認(rèn)真落實(shí)全省醫(yī)保工作會(huì)議和中共宜興市委十四屆六次全會(huì)精神，堅(jiān)持穩(wěn)中求進(jìn)工作總基調(diào)，持續(xù)貫徹落實(shí)醫(yī)保制度、全面深化醫(yī)保改革、不斷提升精細(xì)管理服務(wù)、扎實(shí)推進(jìn)數(shù)據(jù)提質(zhì)賦能，奮力推動(dòng)宜興醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展，以實(shí)際行動(dòng)和實(shí)際成效助力中國(guó)式現(xiàn)代化宜興新實(shí)踐。

　　一、推動(dòng)全民參保應(yīng)保盡保。深入實(shí)施全民參保計(jì)劃，挖掘目標(biāo)人群，推進(jìn)新業(yè)態(tài)從業(yè)人員參加職工醫(yī)保，做好常態(tài)化參保宣傳提醒工作，全面高效做好居民醫(yī)保集中征繳工作，推動(dòng)全民參保應(yīng)保盡保。持續(xù)優(yōu)化參保服務(wù)，協(xié)同稅務(wù)等部門持續(xù)推動(dòng)“統(tǒng)模式”改革落實(shí)。加強(qiáng)部門數(shù)據(jù)信息共享，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)參保“一人一檔”。嚴(yán)格落實(shí)上級(jí)部門制定的醫(yī)保參保經(jīng)辦管理流程，不斷規(guī)范參保經(jīng)辦服務(wù)。

　　二、健全完善多層次醫(yī)保體系。全面貫徹落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單制度。按上級(jí)工作部署落實(shí)統(tǒng)一規(guī)范的職工大病保險(xiǎn)制度?？茖W(xué)謀劃、積極配合做好2024年“3610行動(dòng)”，落實(shí)防范化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，規(guī)范統(tǒng)一救助對(duì)象編碼，提升精準(zhǔn)救助水平。推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系健全完善，做好省市普惠型商業(yè)健康保險(xiǎn)項(xiàng)目宣傳推廣工作。進(jìn)一步推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估及經(jīng)辦流程優(yōu)化工作，深入推進(jìn)“錫心醫(yī)養(yǎng)”社區(qū)居家“332”服務(wù)工作，大力推行長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理、家庭醫(yī)生簽約、家庭病床等上門服務(wù)，推動(dòng)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)服務(wù)工作健康發(fā)展。按照統(tǒng)一部署，穩(wěn)妥推進(jìn)職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革。

　　三、持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。完成 DRG支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃目標(biāo)任務(wù)。落實(shí)全省統(tǒng)一的 DRG付費(fèi)分組政策，配合研究制定康復(fù)病例復(fù)合付費(fèi)政策。深化 DRG功能模塊應(yīng)用，開(kāi)展病組（種）費(fèi)用結(jié)構(gòu)分析。優(yōu)化完善DRG核心要素動(dòng)態(tài)調(diào)整和特例單議機(jī)制，落實(shí)急危重癥DRG分組付費(fèi)、康復(fù)病例復(fù)合付費(fèi)、中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種按病種付費(fèi)等復(fù)合付費(fèi)政策，協(xié)同推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)和分級(jí)診療體系建設(shè)，支持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。配合完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革，組織落實(shí)配套結(jié)算辦法。

　　四、深入推進(jìn)醫(yī)藥招采改革。推進(jìn)國(guó)家、省組織集中帶量采購(gòu)成果落地落實(shí)、擴(kuò)面提質(zhì)，加強(qiáng)集中帶量采購(gòu)監(jiān)測(cè)分析，促進(jìn)集中帶量采購(gòu)規(guī)范化、常態(tài)化、制度化。加強(qiáng)陽(yáng)光采購(gòu)考核，實(shí)施藥品、醫(yī)用耗材專項(xiàng)預(yù)算和招采專項(xiàng)評(píng)價(jià)，推動(dòng)定點(diǎn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、醫(yī)用耗材在省平臺(tái)陽(yáng)光采購(gòu)、公開(kāi)交易、應(yīng)采盡采。年底實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)集采藥品品種數(shù)累計(jì)不少于550個(gè)，耗材品種數(shù)不少于30個(gè)。

　　五、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革。高質(zhì)量完成年度醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整。做好宜興市中醫(yī)醫(yī)院升級(jí)（三級(jí)甲等）后醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格相應(yīng)調(diào)整三類醫(yī)院價(jià)格收費(fèi)工作。督促全市二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好網(wǎng)采率達(dá)標(biāo)工作，重點(diǎn)關(guān)注三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)接質(zhì)量，同步帶動(dòng)二級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)對(duì)接，全力提升藥品醫(yī)用耗材網(wǎng)采率水平。

　　六、大力促進(jìn)基金常態(tài)化監(jiān)管。強(qiáng)化運(yùn)用全省統(tǒng)一的智能監(jiān)管系統(tǒng)，推進(jìn)日常監(jiān)管常態(tài)化，落實(shí)日常審核全覆蓋。貫穿全年開(kāi)展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作，梳理上級(jí)下發(fā)的監(jiān)督檢查專項(xiàng)問(wèn)題清單，聚焦基因檢測(cè)、中醫(yī)理療等重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品耗材等，督促定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾，并組織開(kāi)展專項(xiàng)監(jiān)督檢查。開(kāi)展基金監(jiān)管集中宣傳月系列活動(dòng)，加大醫(yī)保典型案例曝光力度。貫徹落實(shí)《江蘇省醫(yī)療保障條例》及配套政策措施等，配合做好落實(shí)情況執(zhí)法檢查；嚴(yán)格落實(shí)行政執(zhí)法“三項(xiàng)制度”和重大行政決策程序。發(fā)揮醫(yī)?；鹁C合監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)部門間的數(shù)據(jù)共享和監(jiān)測(cè)分析，做好行紀(jì)、行刑、行政與司法等銜接工作，強(qiáng)化案件線索通報(bào)。加強(qiáng)舉報(bào)線索管理，對(duì)上級(jí)移交的線索及時(shí)調(diào)查處理，提高辦結(jié)質(zhì)量。

　　七、扎實(shí)提升醫(yī)保基金精細(xì)化管理水平。加強(qiáng)基金預(yù)算管理，全面落實(shí)醫(yī)?；鹂傤~管理，實(shí)施集體協(xié)商談判，科學(xué)下達(dá)新年度總額指標(biāo)。嚴(yán)格執(zhí)行基金收支預(yù)算，堅(jiān)持適度從緊原則，細(xì)致做好年度基金清算，提高基金管理的科學(xué)性和精準(zhǔn)性，繼續(xù)加強(qiáng)基金收支的日常運(yùn)行情況分析。加強(qiáng)基金運(yùn)行監(jiān)測(cè)分析，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金使用情況、就診人次、次均費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總和分析研判，建立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，科學(xué)研判基金運(yùn)行趨勢(shì)，及時(shí)對(duì)基金使用風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提醒和處理。

　　八、全面加強(qiáng)醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)。推進(jìn)18項(xiàng)醫(yī)保業(yè)務(wù)編碼全面落地，持續(xù)做好數(shù)據(jù)治理工作。加快推進(jìn)“三電子兩支付”落地，大力推進(jìn)醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼）全流程應(yīng)用，加快電子處方流轉(zhuǎn)和醫(yī)療收費(fèi)電子結(jié)算憑證應(yīng)用，平臺(tái)建設(shè)和推廣，扎實(shí)推進(jìn)移動(dòng)支付、刷臉支付、信用支付等便民服務(wù)功能應(yīng)用，為群眾就醫(yī)購(gòu)藥提供更多便利。加強(qiáng)平臺(tái)安全運(yùn)維管理，抓好終端接入和域名訪問(wèn)安全管理工作，筑牢數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)安全防線，全面提升風(fēng)險(xiǎn)防控能力。深入推進(jìn)智慧醫(yī)保建設(shè)，優(yōu)化網(wǎng)辦、掌辦、自助辦渠道，進(jìn)一步提升醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理體驗(yàn)。按照省市兩級(jí)信息化工作安排，穩(wěn)步推進(jìn)系統(tǒng)改造和信息化項(xiàng)目建設(shè)，不斷提升醫(yī)保信息化水平。

　　九、持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保公共服務(wù)。全面落實(shí)《全國(guó)醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》要求，進(jìn)一步優(yōu)化服務(wù)流程，壓縮辦事環(huán)節(jié)，精簡(jiǎn)申報(bào)材料，推動(dòng)更多業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)掌上辦、網(wǎng)上辦、就近辦。按照統(tǒng)一部署，認(rèn)真落實(shí)無(wú)錫大市范圍內(nèi)醫(yī)保業(yè)務(wù)線下無(wú)差別受理，研究推進(jìn)“省內(nèi)通辦”實(shí)施路徑，持續(xù)完善異地就醫(yī)服務(wù)管理。做好出生、退休、死亡、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等“一件事”辦理，進(jìn)一步提高群眾辦事的便捷度、體驗(yàn)度。推進(jìn)“醫(yī)保服務(wù)站”建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)保經(jīng)辦向醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋，進(jìn)一步提高參保群眾辦事的便捷度。深入推進(jìn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點(diǎn)和村（社區(qū)）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)建設(shè)，開(kāi)展窗口服務(wù)質(zhì)效提升行動(dòng)，提升窗口標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化水平，確保全市示范點(diǎn)和服務(wù)點(diǎn)常態(tài)有效運(yùn)行。注重加強(qiáng)基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力建設(shè)，常態(tài)化開(kāi)展下沉業(yè)務(wù)培訓(xùn)，指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)推廣運(yùn)用OCR系統(tǒng)，進(jìn)一步提升醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的經(jīng)辦效率。

　　十、切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理。貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理實(shí)施細(xì)則》和國(guó)家、省、無(wú)錫市加強(qiáng)醫(yī)保協(xié)議管理的要求，強(qiáng)化協(xié)議全流程管理，做好兩定準(zhǔn)入的隨時(shí)申請(qǐng)、限時(shí)辦結(jié)工作。根據(jù)上級(jí)要求實(shí)時(shí)更新三目錄、嚴(yán)格落實(shí)“國(guó)談藥”雙通道政策。加強(qiáng)對(duì)特藥責(zé)任醫(yī)師的管理，嚴(yán)防出現(xiàn)“重用輕管、醫(yī)保兜底、無(wú)責(zé)任壓力”等情況發(fā)生。

　　十一、全面加強(qiáng)黨的建設(shè)。加強(qiáng)政治機(jī)關(guān)建設(shè)，打牢堅(jiān)定擁護(hù)“兩個(gè)確立”、堅(jiān)決做到“兩個(gè)維護(hù)”政治根基。持續(xù)鞏固主題教育成果，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想。落實(shí)全面從嚴(yán)治黨政治責(zé)任，深入推進(jìn)模范機(jī)關(guān)建設(shè)和系統(tǒng)行風(fēng)建設(shè)，增強(qiáng)黨組織政治功能和組織功能，嚴(yán)格落實(shí)意識(shí)形態(tài)工作責(zé)任。貫徹落實(shí)中央八項(xiàng)規(guī)定，持續(xù)深化糾治“四風(fēng)”。加強(qiáng)全市醫(yī)保系統(tǒng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，廣泛開(kāi)展崗位練兵比武，繼續(xù)辦好“醫(yī)保課堂”，開(kāi)展“醫(yī)保政策服務(wù)基層”活動(dòng)，著力建設(shè)忠誠(chéng)干凈擔(dān)當(dāng)?shù)母咚刭|(zhì)專業(yè)化醫(yī)保干部隊(duì)伍。