市醫(yī)療保障局

各相關(guān)單位：

根據(jù)《無錫市醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈無錫市DRG支付方式改革2023年行動計劃〉的通知》（錫醫(yī)保辦﹝2023﹞8號）、《無錫市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年DRG付費結(jié)算工作的通知》（錫醫(yī)保服務(wù)〔2023〕12號）要求，為進(jìn)一步推進(jìn)我市DRG支付方式改革工作，做好2023年DRG付費結(jié)算工作，現(xiàn)將宜興市2023年DRG付費結(jié)算方案印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。

附件：宜興市2023年DRG付費結(jié)算方案

宜興市醫(yī)療保障局

2023年8月14日

附件

宜興市2023年DRG付費結(jié)算方案

一、總體方案

按照國家醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）和江蘇省醫(yī)療保障局《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2022〕1號）、《無錫市醫(yī)療保障局關(guān)于做好2023年DRG付費結(jié)算工作的通知》（錫醫(yī)保服務(wù)〔2023〕12號）等相關(guān)文件要求，2023年我市繼續(xù)實施總額控制下以DRG為主的多元復(fù)合醫(yī)保支付，按月實際結(jié)算，結(jié)算范圍擴(kuò)大至全市所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下簡稱付費醫(yī)院）。

職工基本醫(yī)療保險以及居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用均采取按月結(jié)算、年終決算的管理辦法。六級以上革命傷殘軍人、離休人員、生育保險、異地就醫(yī)、精神科住院醫(yī)療費用、符合規(guī)定的住院康復(fù)以及醫(yī)療護(hù)理住院對象發(fā)生的費用按原支付辦法結(jié)算。

二、標(biāo)準(zhǔn)使用版本

宜興市各付費醫(yī)院的醫(yī)療保障基金結(jié)算清單（以下簡稱：結(jié)算清單）信息上傳、分組器疾病分組等各項工作，嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障局相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

三、付費標(biāo)準(zhǔn)

（一）分組和權(quán)重：DRG病組暫分611組，分為穩(wěn)定病組和不穩(wěn)定病組，其中組內(nèi)例數(shù)≤5例為不穩(wěn)定病組。目前穩(wěn)定病組596組，不穩(wěn)定病組15組。

（二）費率：DRG付費采取層級費率，綜合考慮醫(yī)院級別、診療項目收費等級、歷史費用發(fā)生情況等因素，將付費醫(yī)院區(qū)分為三檔（具體分檔詳見附件1）。

設(shè)置層級費率調(diào)節(jié)系數(shù)。對于歷史單位權(quán)重費用與該檔層級費率相差過大、診療項目收費等級低于醫(yī)院級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，設(shè)置一定比例的層級費率調(diào)節(jié)系數(shù)。層級費率及調(diào)節(jié)系數(shù)在年終清算時可進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

為促進(jìn)分級診療，實施輕癥基礎(chǔ)病組同病同價結(jié)算，選定28組病組作為基礎(chǔ)病組（詳見附件2），全市所有付費醫(yī)院基礎(chǔ)病組費率暫統(tǒng)一設(shè)置為8767元/權(quán)重?；A(chǔ)病組數(shù)量和層級費率每年根據(jù)實際情況可作適度調(diào)整。

四、醫(yī)療費用結(jié)算

（一）住院醫(yī)療費用總額控制

1、根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療保險基金收入設(shè)定可供分配的付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額。

2、設(shè)定各層級付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額增幅上限，原則上當(dāng)年該層級付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額增幅不高于上年度10%。

3、依據(jù)宜興市衛(wèi)生健康委提供的《醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率指標(biāo)》，實際床位使用率不得超過核定床位使用率。

（二）醫(yī)療費用月結(jié)算

每月根據(jù)付費醫(yī)院按∑（某病例組費用權(quán)重×該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）×層級費率計算的住院醫(yī)療費用總額（不得超過封頂額）與經(jīng)審核符合規(guī)定的參保人員實際發(fā)生的住院醫(yī)療費用總額（含個人負(fù)擔(dān)部分）進(jìn)行比較后，按以下辦法結(jié)算：

1.當(dāng)月累計住院費用控制總額≥月累計實際住院費用總額時，本月基金支付的醫(yī)療費用=本月參保人員累計發(fā)生的醫(yī)?；鹬Ц犊傤~—上月累計基金實際支付總額；

2.當(dāng)月累計住院費用控制總額<月累計實際住院費用總額時，本月基金支付的醫(yī)療費用=本月累計住院費用控制總額扣除實際住院費用中個人負(fù)擔(dān)的部分-上月累計基金實際支付總額（職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助等按實支付，其余由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付）。

（三）年終清算

1.清算年度為每年1月1日至當(dāng)年12月31日，每一病例結(jié)算以結(jié)算時間為準(zhǔn)。

2.根據(jù)當(dāng)年醫(yī)療保險基金實際收支平衡情況和每層級付費醫(yī)院住院醫(yī)療費用總額控制條件，確定最終結(jié)算層級費率。月結(jié)算采用層級費率調(diào)節(jié)系數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，確認(rèn)最終調(diào)節(jié)系數(shù)。

3.付費醫(yī)院全年住院醫(yī)療費用年終清算總額={∑（某病例組費用權(quán)重×該醫(yī)院該病例組的病例數(shù)）×層級費率+其他按項目付費的總費用}×考核清算系數(shù)-藥品（醫(yī)用耗材）專項預(yù)算評價結(jié)果。

考核清算系數(shù)由人次人頭比增長率指標(biāo)、單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)、結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)、醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)確定。具體計算公式為：考核清算系數(shù)=人次人頭比增長率指標(biāo)*0.3+單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)*0.3+結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)*0.2+醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)*0.2。

其中：

人次人頭比增長率指標(biāo)計算時，康復(fù)類醫(yī)院（不包含承擔(dān)社區(qū)功能的康復(fù)醫(yī)院）計為同一層級。康復(fù)類醫(yī)院名單見附件3。

人次人頭比增長率指標(biāo)、單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)、結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)高于1.5的按1.5計算，低于0.5的按0.5計算；醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)高于1.2的按1.2計算，低于0.8的按0.8計算。

①人次人頭比增長率指標(biāo)=同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的人次人頭比增長率÷該院實際人次人頭比增長率

同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的人次人頭比增長率=∑（各醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比增長率×出院人數(shù)）÷同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院總?cè)藬?shù)

該院實際人次人頭比增長率=本年度出院人員人次人頭比率÷上年度出院人員人次人頭比率×100%

人次人頭比率=出院人次÷出院人數(shù)

其中康復(fù)類醫(yī)院人次人頭比增長率指標(biāo)采用人次人頭比指標(biāo)：

康復(fù)類醫(yī)院人次人頭比指標(biāo)=本年度同層級康復(fù)類醫(yī)療機(jī)構(gòu)人次人頭比率÷本年度該院實際人次人頭比率

②單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)=同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率÷該院單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率

同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率=∑（各醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率×總權(quán)重）÷同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)總權(quán)重

該院單位權(quán)重醫(yī)療總費用增長率=（本年度該院單位權(quán)重費用÷上年度該院單位權(quán)重費用）×100%

單位權(quán)重費用=按DRG結(jié)算的住院病例總費用÷住院病例總權(quán)重

③結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率指標(biāo)=該院結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率÷同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率

該院結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率=該院病案檢查準(zhǔn)確例數(shù)÷該院檢查總例數(shù)×100%

同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均的結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率=∑（各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算清單填寫準(zhǔn)確率×病例檢查總例數(shù)）÷同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查總例數(shù)

④醫(yī)療總費用增長率指標(biāo)=同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費用增長率÷該院醫(yī)療總費用增長率

同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費用增長率=同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)本年度醫(yī)療總費用÷同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度醫(yī)療總費用

該院醫(yī)療總費用增長率=該院本年度醫(yī)療總費用÷該院上年度醫(yī)療總費用

醫(yī)療總費用=普通門診總費用+住院總費用

⑤藥品（醫(yī)用耗材）專項預(yù)算評價結(jié)果應(yīng)用于三級定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有條件可擴(kuò)展至二級定點公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.若實際床位使用率超過核定床位使用率，每超過1%，付費醫(yī)院全年住院醫(yī)療費用年終清算總額中扣除1%。

5.年度最終支付總額的確定

考慮上述因素后的付費醫(yī)院全年住院醫(yī)療費用年終清算總額（以下簡稱“清算總額”）與經(jīng)審核符合規(guī)定的參保人員實際發(fā)生的全年住院醫(yī)療費用總額（含個人負(fù)擔(dān)部分）（以下簡稱“實際費用總額”）比較。

①付費醫(yī)院實際費用總額未達(dá)到付費醫(yī)院清算總額90%的，則按實際費用總額的110%作為年度最終支付總額，其中未達(dá)到70%的，直接按實際費用總額作為年度最終支付總額。

②付費醫(yī)院實際費用總額達(dá)到付費醫(yī)院清算總額90%以上的（含90%），則按付費醫(yī)院清算總額作為年度最終支付總額。

年度內(nèi)付費醫(yī)院級別發(fā)生變化的，對應(yīng)變化前后的兩個層級費率，首先使用較低層級費率按本辦法計算，若付費醫(yī)院清算總額高于等于實際費用總額，則使用清算總額按上述規(guī)則進(jìn)行結(jié)余留用；若使用較低層級費率計算后，付費醫(yī)院清算總額低于實際費用總額，則使用較高層級費率按本辦法計算清算總額，在該總額范圍內(nèi)限額按實結(jié)算。

五、扶持政策

（一）設(shè)置中醫(yī)優(yōu)勢病組

研究支持中醫(yī)藥發(fā)展，對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)優(yōu)勢病種（附件4），住院收治符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)診療項目、中藥飲片、中成藥、醫(yī)院制劑等中醫(yī)類治療合計平均支出占相應(yīng)病例實際總費用達(dá)到相應(yīng)閾值，符合療效評價指標(biāo)的，適當(dāng)調(diào)高相應(yīng)病例支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上上調(diào)幅度不超過10%，調(diào)高部分在年終清算時計算。

（二）扶持?？瓢l(fā)展

為體現(xiàn)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)療資源分布和功能定位，對市傳染病專科醫(yī)院、兒童?？漆t(yī)院等可設(shè)置專科系數(shù)，在年終清算時明確。

（三）支持國談藥進(jìn)院

對于國談藥定點醫(yī)院在參?；颊咦≡浩陂g使用我市特定藥品的，年底對使用的特定藥品予以單獨支付；其中使用注射劑的，年終清算時，相應(yīng)病例的DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)上調(diào)10%。

（四）探索康復(fù)結(jié)算模式

探索康復(fù)住院基于ICF功能評定的醫(yī)保按價值購買機(jī)制，康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)數(shù)據(jù)上傳要求和醫(yī)保DRG付費銜接辦法參照無錫執(zhí)行。

（五）全力保障新冠治療

對“主要診斷”為新型冠狀病毒感染相關(guān)診斷（疾病編碼為U07.100x001、U07.100x002、U07.100x003、Z03.800x001）的病例，經(jīng)病案核查，合理費用在年終清算時按項目進(jìn)行支付。

（六）特病單議機(jī)制

對于新發(fā)生的、采用新技術(shù)治療的、超出已確定DRG組的新病例，超長期住院（原則上應(yīng)在60天以上的），以及費用偏差大且未進(jìn)入極值的病例，月度結(jié)算時暫按現(xiàn)行規(guī)則結(jié)算，年末清算時由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交申請。原則上超長期住院以及費用偏差大且未進(jìn)入極值的病例，提交病例數(shù)不得超過該醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年按DRG結(jié)算總病例數(shù)的2‰，不滿1例的以1例計。年末清算前，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織專家評審，合理費用視情給予額度補(bǔ)差。

六、相關(guān)情況處理

（一）付費醫(yī)院未按規(guī)定時間上傳結(jié)算清單信息的，相關(guān)費用按照最低權(quán)重值計算。

（二）因?qū)嵤┽t(yī)院結(jié)算清單中數(shù)據(jù)錯誤或不準(zhǔn)確造成不能正常入組的，相關(guān)費用按照最低權(quán)重值計算。

（三）住院天數(shù)少于等于1天的，經(jīng)病案核查，合理費用按項目進(jìn)行支付。

（四）對于入組正確，但實際費用與DRG組費用標(biāo)準(zhǔn)偏離過大的特殊病例處理辦法。每月對符合DRG結(jié)算的所有住院病例（不穩(wěn)定組和基礎(chǔ)組除外）按照每例的實際費用與付費標(biāo)準(zhǔn)的比值進(jìn)行排序，按照5‰的比例分別進(jìn)行極高值和極低值病例篩選，經(jīng)病案核查，合理費用按項目進(jìn)行支付。

（五）在年度結(jié)束后，全市所有出院病例中歸入不穩(wěn)定組的（QY組除外），如病例數(shù)>5例的，重新計算權(quán)重值，如果病例數(shù)仍≤5例的，經(jīng)病案核查，合理費用按項目據(jù)實結(jié)算。

（六）各付費醫(yī)院年度內(nèi)涉及藥品（醫(yī)用耗材）集中采購醫(yī)保資金結(jié)余留用的，在年度最終支付總額范圍內(nèi)與年終清算一并執(zhí)行。

七、相關(guān)要求

（一）數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)要求。按DRG支付方式結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，數(shù)據(jù)上傳標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)采用市醫(yī)保局規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，否則不予結(jié)算醫(yī)療費用。數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)包括：疾病診斷和手術(shù)操作、藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)用耗材、結(jié)算清單和電子病歷關(guān)鍵信息等數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）結(jié)算清單上傳要求。付費醫(yī)院必須于每月10日前通過接口將上月結(jié)算清單信息上傳至醫(yī)保DRG信息業(yè)務(wù)系統(tǒng)。醫(yī)院在上傳結(jié)算清單信息的規(guī)定時間后再行修改的內(nèi)容，系統(tǒng)不予認(rèn)可，系統(tǒng)以規(guī)定時間內(nèi)上傳的最后1次病例信息進(jìn)行DRG分組。

（三）參保人員結(jié)算要求。參保人員依據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格及醫(yī)療保險政策在醫(yī)院結(jié)算時享受相應(yīng)待遇。

八、違規(guī)情況處理

對查實“高編高靠”、“分解住院”、“掛名住院”、“掛床住院”、“體檢住院”、不符合出入院指征、無特殊原因把本院有條件有能力診治的病人推轉(zhuǎn)到其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、將應(yīng)在住院結(jié)算的費用（含藥品、耗材等）分解至門診或其他途徑結(jié)算等違規(guī)情況，相關(guān)醫(yī)療費用將不予結(jié)算，并根據(jù)協(xié)議規(guī)定予以處理。對涉及的醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，視情節(jié)和性質(zhì)，處以暫?；蚪K止購買其提供的醫(yī)療服務(wù)。

九、其他

1、付費醫(yī)院醫(yī)療費用總額計算辦法：

醫(yī)療費用總額=住院醫(yī)療費用年度最終支付總額+門診特殊病放化療總額。

全市門診特殊病放化療總額根據(jù)上年包干總額確定，增幅上限不高于住院醫(yī)療費用總額增幅。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的包干總額按其當(dāng)年實際發(fā)生費用占比（不高于實際發(fā)生費用）確定。

2、年內(nèi)新納入醫(yī)保協(xié)議管理的提供住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自正式開展醫(yī)保住院服務(wù)起，進(jìn)入DRG付費試運行，試運行期間執(zhí)行原結(jié)算辦法。滿三個月后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提交正式付費申請，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評估，醫(yī)保結(jié)算清單上傳完整率達(dá)100%、病案抽檢準(zhǔn)確率達(dá)70%以上的，可進(jìn)入DRG實際付費，計入相應(yīng)檔次醫(yī)療機(jī)構(gòu)層級。

附件：1、2023年醫(yī)院分檔及層級費率

2、2023年DRG付費基礎(chǔ)病組

3、康復(fù)類醫(yī)院名單

4、2023年中醫(yī)優(yōu)勢病組

附件1

2023年醫(yī)院分檔及層級費率

一、一檔

宜興市人民醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.85）

宜興市中醫(yī)醫(yī)院 （調(diào)節(jié)系數(shù)0.82）

層級費率：14936元/權(quán)重

二、二檔

宜興市腫瘤醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)1.11）

宜興市第二人民醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.98）

宜興市善卷骨科醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.98）

宜興海吉亞醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興市張渚人民醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興市官林醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興市徐舍醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興市和橋醫(yī)院 （調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興市第五人民醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興蘇欣老年病醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興尚品口腔醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.8）

宜興九如城康復(fù)醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.98）

宜興眼科醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.98）

無錫華泰康復(fù)醫(yī)院（調(diào)節(jié)系數(shù)0.98）

層級費率：10959元/權(quán)重

三、三檔

宜興市婦幼保健院

宜興新芳醫(yī)院

宜興高塍醫(yī)院

宜興屺亭醫(yī)院

宜興仁濟(jì)醫(yī)院

宜興雅達(dá)醫(yī)院

宜興市丁蜀鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市張渚鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市萬石鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市高塍鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市新建鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市西渚鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市湖父鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市楊巷鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市太華鎮(zhèn)衛(wèi)生院

宜興市芳橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

宜興市新街街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

宜興市新莊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

宜興市屺亭街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（經(jīng)開區(qū)人民醫(yī)院）

層級費率：6911元/權(quán)重

附件2

2023年DRG付費基礎(chǔ)病組

附件3

康復(fù)類醫(yī)院名單

宜興九如城康復(fù)醫(yī)院

無錫華泰康復(fù)醫(yī)院

附件4

2023年中醫(yī)優(yōu)勢病組