市醫(yī)療保障局

　　目  錄

　　第一部分 部門概況

　　一、主要職能

　　二、部門機構(gòu)設(shè)置及決算單位構(gòu)成情況

　　三、2022年度主要工作完成情況

　　第二部分 2022年度部門決算表

　　一、收入支出決算總表

　　二、收入決算表

　　三、支出決算表

　　四、財政撥款收入支出決算總表

　　五、財政撥款支出決算表（功能科目）

　　六、財政撥款基本支出決算表（經(jīng)濟科目）

　　七、一般公共預(yù)算支出決算表（功能科目）

　　八、一般公共預(yù)算基本支出決算表（經(jīng)濟科目）

　　九、財政撥款“三公”經(jīng)費、會議費和培訓(xùn)費支出決算表

　　十、政府性基金預(yù)算支出決算表

　　十一、國有資本經(jīng)營預(yù)算支出決算表

　　十二、財政撥款機關(guān)運行經(jīng)費支出決算表

　　十三、政府采購支出決算表

　　第三部分 2022年度部門決算情況說明

　　第四部分 名詞解釋

　　第一部分部門概況

　　一、主要職能

　　市醫(yī)療保障局負責(zé)貫徹落實中央有關(guān)醫(yī)療保障工作的方針政策和省委、無錫市委、宜興市委的決策部署，在履行職責(zé)過程中堅持和加強黨對醫(yī)療保障工作的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。主要職責(zé)是：

　?。ㄒ唬M訂全市基本醫(yī)療保險、生育保險、大病保險、醫(yī)療救助、醫(yī)藥價格等醫(yī)療保障制度的政策、規(guī)劃和方案，推進建立長期護理保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障制度體系并組織實施。開展醫(yī)療保障領(lǐng)域的對外合作交流。

　?。ǘ┳龊冕t(yī)療保障基金預(yù)、決算管理，組織制定并實施醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理辦法，建立健全醫(yī)療保障基金安全防控機制，組織開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。推進醫(yī)療保障基金支付方式改革。

　　（三）組織實施醫(yī)療保障籌資和待遇政策，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。推進實施醫(yī)療保障待遇動態(tài)調(diào)整，建立健全與籌資水平相適應(yīng)的待遇調(diào)整機制，推進實施醫(yī)療保障精準(zhǔn)扶貧。

　?。ㄋ模┴瀼芈鋵嵆青l(xiāng)統(tǒng)一的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等醫(yī)保目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，建立健全動態(tài)調(diào)整機制，擬訂醫(yī)保目錄準(zhǔn)入談判規(guī)則并組織實施。

　?。ㄎ澹┴瀼芈鋵崌?、省、市藥品、醫(yī)用耗材價格和醫(yī)療服務(wù)項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費標(biāo)準(zhǔn)等政策，建立醫(yī)保支付醫(yī)藥服務(wù)價格合理確定和動態(tài)調(diào)整機制，推動建立市場主導(dǎo)的社會醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制，建立價格信息監(jiān)測、成本調(diào)查和信息發(fā)布制度。

　?。┴瀼芈鋵崌摇⑹?、市藥品、醫(yī)用耗材的集中采購政策并監(jiān)督實施，抓好藥品、醫(yī)用耗材集中采購平臺建設(shè)的推進落實工作。

　?。ㄆ撸┲贫ㄈ卸c醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議和支付管理辦法并組織實施，建立健全醫(yī)療保障信用評價體系和信息披露制度，監(jiān)督管理納入醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用，依法查處醫(yī)療保障領(lǐng)域違法違規(guī)行為。

　?。ò耍┴撠?zé)全市醫(yī)療保障經(jīng)辦管理、公共服務(wù)體系和信息化建設(shè)，完善異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算辦法，建立健全醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)制度。承辦離休干部醫(yī)藥費統(tǒng)籌管理服務(wù)工作。

　　（九）完成市委、市政府交辦的其他任務(wù)。

　?。ㄊ┞毮苻D(zhuǎn)變。完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度、大病保險制度和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的醫(yī)療救助制度，提高醫(yī)療保障統(tǒng)籌層次，建立健全覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的多層次醫(yī)療保障體系，不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好地保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費負擔(dān)。

　　（十一）與相關(guān)部門的職責(zé)分工。市醫(yī)療保障局與市公安局、市民政局、市人力資源和社會保障局、市衛(wèi)生健康委員會、市市場監(jiān)督管理局等部門在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面加強制度政策銜接，建立溝通協(xié)商機制，協(xié)同推進改革，提高醫(yī)療資源使用效率和醫(yī)療保障水平。市醫(yī)療保障局與市公安局建立行政執(zhí)法和刑事司法工作銜接機制，打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為。市醫(yī)療保障局與市民政局建立醫(yī)療救助對象認定工作銜接機制。市醫(yī)療保障局與市人力資源和社會保障局建立醫(yī)療保險費征繳工作銜接機制，配合做好醫(yī)療保險參保登記和擴面工作。

　　二、部門機構(gòu)設(shè)置及決算單位構(gòu)成情況

　　1.根據(jù)部門職責(zé)分工，本部門內(nèi)設(shè)機構(gòu)包括辦公室、待遇保障和醫(yī)藥服務(wù)管理科、醫(yī)藥價格和招標(biāo)采購科、基金監(jiān)督科、宜興市醫(yī)療保險管理中心。本部門下屬單位包括：宜興市醫(yī)療保險管理中心。

　　2.從決算單位構(gòu)成看，納入本部門2022年部門匯總決算編制范圍的預(yù)算單位共計1家，具體包括：宜興市醫(yī)療保障局（本級）。

　　三、2022年度主要工作完成情況

　　1、始終堅持黨建引領(lǐng)筑牢基礎(chǔ)

　　嚴格規(guī)范黨組織建設(shè)。落實黨支部“三會一課”、民主生活會、組織生活會、主題黨日活動等各項黨建制度，規(guī)范完成支部換屆選舉和發(fā)展黨員工作，黨組織建設(shè)有力加強。切實強化理論武裝。迅速掀起學(xué)習(xí)貫徹黨的二十大精神熱潮，組織全體黨員讀原文、悟原理，扎扎實實結(jié)合學(xué)、聯(lián)系學(xué)。認真組織學(xué)習(xí)《習(xí)近平談治國理政》等重要文獻和習(xí)近平總書記系列重要講話精神等內(nèi)容，采用讀書會、學(xué)習(xí)周、實景課堂等多種形式，常態(tài)開展學(xué)習(xí)研討。各黨組成員深入基層定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)藥企業(yè)等開展調(diào)查研究，廣泛征求意見建議。重點推進“錘煉醫(yī)保改革中的‘紅色力量’”書記突破項目。推動基層黨員干部在DRG醫(yī)保重點改革任務(wù)中勇挑重擔(dān)、攻堅克難，充分發(fā)揮黨建在醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展進程中的引領(lǐng)作用。認真貫徹落實全面從嚴治黨要求。全面落實黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制，積極配合巡察工作，確保政治生態(tài)風(fēng)清氣正。精心組織“510”思廉月系列活動，深化全體干部職工黨風(fēng)廉政教育。例行通報黨建、紀(jì)檢監(jiān)察、意識形態(tài)等工作情況，全面從嚴治黨工作與業(yè)務(wù)工作同部署、共落實。全力推進黨建帶群團組織工作。組織開展三八節(jié)、五四青年節(jié)等群團活動，發(fā)揮群團組織的橋梁紐帶作用。充分發(fā)揮“醫(yī)保為民”先鋒隊作用，深入基層村、社區(qū)、黨群服務(wù)中心等，開展新時代文明實踐活動，推動干部職工轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，更好服務(wù)基層群眾。

　　2、健全完善醫(yī)療保障制度體系

　　貫徹落實醫(yī)療保障待遇清單制度。根據(jù)《關(guān)于貫徹落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》，梳理我市基本制度、基本政策框架、基金支付范圍，分步分類歸入三重保障制度框架，清理和規(guī)范清單外政策。成立待遇清單領(lǐng)導(dǎo)小組和工作專班，配合無錫完成五輪住院醫(yī)保待遇方案測算工作，確定基本待遇框架。有序推進門診共濟保障機制。結(jié)合待遇清單梳理，配合無錫市局基本擬定門診共濟保障機制實施方案，為確保政策平穩(wěn)落地打牢基礎(chǔ)。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果。全力配合鄉(xiāng)村振興接，持續(xù)做好農(nóng)村低收入人口的參保、綜合保障、就醫(yī)流向等內(nèi)容的調(diào)度監(jiān)測工作。全面落實各項待遇政策。調(diào)整生育保險相關(guān)政策,上調(diào)計劃生育及生育醫(yī)療費用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，按照女職工產(chǎn)假天數(shù)將生育津貼提高至158天，生育保險一次性營養(yǎng)補助費上調(diào)至2526元。推動靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保政策，制定靈活就業(yè)人員醫(yī)保欠費中斷和補繳相關(guān)政策，保障靈活就業(yè)人員合法權(quán)益。做好商業(yè)補充保險與基本醫(yī)療保險的銜接。配合做好“醫(yī)惠錫城2023”的發(fā)布推廣?？茖W(xué)制定2023年度居民醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)生兒童330元/人•年、大學(xué)生330元/人•年、老年居民550元/人•年、其他居民750元/人•年，財政分別補貼530元/人•年、680元/人•年、1640元/人•年、1040元/人•年。11月起，全面啟動征繳工作。

　　3、穩(wěn)妥推進醫(yī)保重點改革

　　DRG支付方式改革初見成效。出臺《宜興市2022年DRG付費結(jié)算辦法》，2家三級醫(yī)療機構(gòu)7月起轉(zhuǎn)為DRG實際付費，實際付費醫(yī)院按DRG付費總額占全市住院結(jié)算總額的51.85%。截至9月底，職工醫(yī)保DRG實際付費醫(yī)院劃卡5.39萬人次，發(fā)生住院醫(yī)療費用5.88億元，DRG結(jié)算總額5.68億元，比上半年超支減少42.39%；居民醫(yī)保DRG實際付費醫(yī)院劃卡5.41萬人次，發(fā)生住院醫(yī)療費用6.09億元，DRG結(jié)算總額5.98億元，比上半年超支減少66.24%。住院次均費用從年初11541.84元/人次下降至9970.92元/人次，控費成果初顯?？茖W(xué)編制總額預(yù)算管理方案。按照“二上二下”方式，通過復(fù)旦大學(xué)精算團隊的精算結(jié)果，科學(xué)合理編制區(qū)域總額預(yù)算及各定點醫(yī)療機構(gòu)總額預(yù)算，形成年度總額預(yù)算管理方案。在月結(jié)算中對有超支風(fēng)險的醫(yī)療機構(gòu)及時作出預(yù)警，有效遏制基金不合理增長。嚴格推進藥品耗材招采制度改革。組織23家公立醫(yī)療機構(gòu)參與第六批國家組織藥品集采胰島素專場中選結(jié)果執(zhí)行，一個采購年度可節(jié)約醫(yī)療費用1500多萬元。市人民醫(yī)院、市中醫(yī)醫(yī)院參與國家組織高值醫(yī)用耗材（人工關(guān)節(jié)）帶量采購中選結(jié)果執(zhí)行。根據(jù)國家、省集采要求，及時完成相關(guān)藥品的續(xù)簽采購預(yù)付工作。配合無錫，對全市7家二級及以上公立醫(yī)療機構(gòu)陽光采購專項督查整改、對6家公立醫(yī)療機構(gòu)就應(yīng)采盡采工作進行約談。對全市醫(yī)療機構(gòu)和口腔門診開展種植收費和相關(guān)醫(yī)療服務(wù)收費調(diào)查登記，為相關(guān)耗材開展帶量采購做好準(zhǔn)備。全面深化醫(yī)療服務(wù)項目改革。根據(jù)省、無錫要求，及時調(diào)整部分臨床診療類醫(yī)療服務(wù)項目價格，全年為我市醫(yī)療機構(gòu)增收超千萬元。6月1日起市人民醫(yī)院普通門診診察費調(diào)整到位，至此該院三類醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)全部穩(wěn)妥執(zhí)行到位。

　　4、醫(yī)保基金監(jiān)管水平全面提升

　　扎實開展集中宣傳月活動。利用“宜興醫(yī)保”微信公眾號、門戶網(wǎng)站、定點醫(yī)藥機構(gòu)電子顯示屏等，廣泛宣傳政策法規(guī)、曝光典型案例。組織志愿者深入村社區(qū)、商場企業(yè)等公共場所發(fā)放宣傳資料。宣傳月期間，累計印發(fā)《醫(yī)保基金監(jiān)管材料匯編》、宣傳折頁等1萬多份。組織開展專管員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和定點機構(gòu)從業(yè)人員專題培訓(xùn)超3000人次。嚴厲開展專項整治行動。開展打擊“三假”專項整治“回頭看”，40家具有住院功能的定點醫(yī)療機構(gòu)上交自查自糾整改報告，主動退回自查違規(guī)費用。根據(jù)上年度省檢查組查處問題清單和上級下發(fā)的負面清單，組織開展“自查自糾”復(fù)查。1-9月，處理定點醫(yī)藥機構(gòu)24家（27次），追回醫(yī)保基金及違約金980.74萬元，曝光典型案例48件。聯(lián)合市公安局、市衛(wèi)生健康委，開展為期半年的打擊詐騙醫(yī)?；饘ｍ椪涡袆?，綜合利用智能監(jiān)控大數(shù)據(jù)篩選審查、病歷審查和現(xiàn)場檢查手段，保持打擊欺詐騙保違法犯罪高壓態(tài)勢。落實醫(yī)?；鹗轮惺潞蟊O(jiān)管計劃，聯(lián)合市紀(jì)委監(jiān)委派駐組，通過“雙隨機、一公開”平臺，隨機抽取被檢機構(gòu)及執(zhí)法人員，開展專項檢查。持續(xù)做好日常稽核。嚴把外傷和抽檢病歷審核關(guān)，用好外傷案審會制度。今年以來，完成外傷實時結(jié)報7852人，金額1.52億元；各醫(yī)療機構(gòu)外傷上交調(diào)查224人，涉及金額403.46萬元；拒賠2277人，金額3557.64萬元。案審會共處理外傷案件51件，先行支付29件，涉及金額73.05萬元。全面強化協(xié)議管理，檢查醫(yī)療機構(gòu)557家、藥店445家，依據(jù)協(xié)議查處違規(guī)醫(yī)療機構(gòu)45家、藥店130家，暫停醫(yī)保協(xié)議1家，涉及違規(guī)金額233.17萬元?；诉`規(guī)報銷醫(yī)藥費用25人次，涉及金額40.18萬元。移交司法訴訟案件1起，追回醫(yī)保基金1.24萬元。規(guī)范做好定點機構(gòu)準(zhǔn)入退出。1-9月，擇優(yōu)新增定點醫(yī)藥機構(gòu)28家，變更32家，退出8家。新增長護險定點服務(wù)機構(gòu)3家，退出3家，新增長護險定點上門護理機構(gòu)10家。

　　5、醫(yī)保公共服務(wù)提質(zhì)增效

　　大力推進“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點建設(shè)城鄉(xiāng)全覆蓋。采用集中觀摩、窗口輪訓(xùn)、工作群點對點指導(dǎo)等方式，持續(xù)提升基層醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)能力提質(zhì)增效，18個鎮(zhèn)（園區(qū)、街道）年內(nèi)將實現(xiàn)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”示范點建設(shè)全覆蓋。全力打通服務(wù)基層群眾“最后一公里”。初步構(gòu)建起“市—鎮(zhèn)—村”三級醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，24項醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項下沉至鎮(zhèn)（街道），8項高頻醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務(wù)延伸到村（社區(qū)）便民服務(wù)站，超標(biāo)準(zhǔn)完成省局下放的醫(yī)保公共服務(wù)事項，達標(biāo)率分別為185%、400%。1-9月，鎮(zhèn)級基層經(jīng)辦窗口辦理異地就醫(yī)備案4286人次、登記特殊病種2220人次、受理醫(yī)療生育費用報銷申請6587人次。首次實現(xiàn)醫(yī)保“一窗通辦”。致力優(yōu)化營商環(huán)境，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，8月起變“分類取號、分別排號、分窗辦理”經(jīng)辦模式為不分業(yè)務(wù)類別的“大綜窗”受理模式，真正實現(xiàn)“一窗受理”“一窗辦結(jié)”。扎實推進異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。開展多形式的宣傳推廣，促進異地就醫(yī)備案應(yīng)辦盡辦，1-9月辦理異地聯(lián)網(wǎng)備案1.33萬人次。積極回應(yīng)異地就醫(yī)人員便捷購藥訴求，實現(xiàn)全市445家藥店異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算全覆蓋。實現(xiàn)長期異地就醫(yī)多地備案和雙向結(jié)算管理，方便“候鳥人群”就近就醫(yī)，異地就醫(yī)費用直接結(jié)算率持續(xù)提升。市中醫(yī)醫(yī)院成為我市首家開通跨省門慢特定點醫(yī)療機構(gòu)。優(yōu)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，壓縮審批環(huán)節(jié)，自主轉(zhuǎn)診備案實現(xiàn)“零材料”“不見面”辦理，長期異地就醫(yī)備案推行“承諾制”辦理。動態(tài)調(diào)整三目錄。及時調(diào)整10個版本的三目錄更新，雙通道特定藥品增至132種，確保參保人員及時享受待遇。

　　6、基礎(chǔ)支撐能力逐步夯實

　　順利上線征繳系統(tǒng)。按照上級部署，成立專班，集中攻關(guān)，完成數(shù)據(jù)清洗、平臺聯(lián)調(diào)測試、差異化需求工作，同步做好新系統(tǒng)操作業(yè)務(wù)培訓(xùn)，8月18日征繳系統(tǒng)順利上線運行，大幅提升醫(yī)療保障服務(wù)能力和水平。不斷完善信息化建設(shè)。積極推進年度信息化項目，貫徹落實醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，信息化建設(shè)對各項業(yè)務(wù)支撐能力得到加強完善。及時精準(zhǔn)開展信息宣傳。加強與主流媒體、上級機關(guān)信息宣傳部門的溝通協(xié)調(diào)，共發(fā)布門戶網(wǎng)站信息300余條、微信公眾號70多條。認真開展矛盾糾紛排查化解工作，密切關(guān)注社會輿情、回應(yīng)社會訴求。1-9月，共收到并辦結(jié)市長信箱及12345工單1379件。

　　7、疫情防控保障有力

　　嚴格落實疫情防控期間核酸檢測醫(yī)保支付政策。截至9月，應(yīng)檢盡檢人群中發(fā)熱門診和新住院患者核酸檢測醫(yī)?；鹄塾嬛С?243.74萬元；新冠疫苗接種費用累計3411.61萬元。落實藥店劃卡購買新冠病毒抗原檢測試劑，臨時將新型冠狀病毒抗原檢測項目和部分抗新冠病毒藥品納入醫(yī)保支付范圍。完成3輪新型冠狀病毒核酸檢測降價，單人單檢降至16元/人次，混采檢測降至4元/人次。繼續(xù)實施階段性降費率政策。全市職工基本醫(yī)療保險單位繳費比例繼續(xù)階段性降至7%，職工補充醫(yī)療保險單位繳費比例階段性降至0.6%。1-10月，累計減征2.06億元。

　　宜興市醫(yī)療保障局2022年度部門決算公開.pdf