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醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法
來源:宜興市醫(yī)療保障局 時間:2023-04-25 09:19:40 瀏覽次數(shù): 字號:[ ]
索引號 014046317/2023-01835 生成日期 2023-04-25 公開日期 2023-04-25
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內(nèi)容概述 國家醫(yī)療保障局令? 第6號 《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經(jīng)2023年2月14日第5次局務(wù)會議審議通過,現(xiàn)予以公布,自2023年5月1日起施行。 ? 2023年3月13日 醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法 第一章 ?總 ?則 第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查,規(guī)范飛行檢查工作,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,制定本辦法。

  國家醫(yī)療保障局令  第6號

  《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》已經(jīng)2023年2月14日第5次局務(wù)會議審議通過,現(xiàn)予以公布,自2023年5月1日起施行。

     2023年3月13日

  醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法

  第一章  總  則

  第一條 為了加強醫(yī)療保障基金監(jiān)督檢查,規(guī)范飛行檢查工作,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定,制定本辦法。

  第二條 本辦法所稱醫(yī)療保障基金飛行檢查(以下簡稱飛行檢查),是指國家和省級醫(yī)療保障行政部門組織實施的,對定點醫(yī)藥機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、承辦醫(yī)保業(yè)務(wù)的其他機構(gòu)等被檢查對象不預(yù)先告知的現(xiàn)場監(jiān)督檢查。

  第三條 飛行檢查應(yīng)當遵循實事求是、公正文明、程序合法的原則。

  第四條 國家醫(yī)療保障行政部門負責(zé)組織實施全國范圍內(nèi)的飛行檢查。

  省級醫(yī)療保障行政部門負責(zé)組織實施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查。省級醫(yī)療保障行政部門開展的省際聯(lián)合、交叉飛行檢查,應(yīng)當在啟動前向國家醫(yī)療保障行政部門備案。

  第五條 醫(yī)療保障行政部門建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關(guān)部門溝通機制,加強協(xié)調(diào)配合,必要時可以聯(lián)合相關(guān)部門開展飛行檢查。

  醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機構(gòu)等第三方機構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展飛行檢查。

  第六條 醫(yī)療保障行政部門建立被檢查對象庫和檢查人員庫、專家?guī)?,并實行動態(tài)管理。

  第七條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當加強飛行檢查能力建設(shè),按照國家有關(guān)規(guī)定,配置飛行檢查必要的檢查設(shè)備、執(zhí)法取證裝備,提高飛行檢查質(zhì)量和效率。

  第八條 醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當主動接受社會各界對飛行檢查工作的監(jiān)督。

  第九條 參加飛行檢查的人員應(yīng)當遵守法律法規(guī),嚴格執(zhí)行保密、回避、廉潔等規(guī)定。

  第二章  啟  動

  第十條 有下列情形之一的,醫(yī)療保障行政部門可以啟動飛行檢查:

 ?。ㄒ唬┠甓裙ぷ饔媱澃才诺模?/p>

 ?。ǘ┡e報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;

 ?。ㄈ┽t(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的;

 ?。ㄋ模┬侣劽襟w曝光,造成重大社會影響的;

 ?。ㄎ澹┢渌枰_展飛行檢查的情形。

  第十一條 醫(yī)療保障行政部門原則上采取“雙隨機、一公開”的方式組織開展年度工作計劃安排的飛行檢查。

  有本辦法第十條第二項至第五項規(guī)定的情形,可直接開展檢查工作。

  第十二條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當統(tǒng)籌安排,做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作保障,派出飛行檢查組開展現(xiàn)場檢查。

  飛行檢查組應(yīng)當由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等相關(guān)專業(yè)的其他人員組成。

  第十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當配合做好飛行檢查有關(guān)工作,及時提供真實、完整、準確的政策文件、數(shù)據(jù)信息等有關(guān)材料,根據(jù)檢查需要,可派行政執(zhí)法、醫(yī)?;巳藛T配合現(xiàn)場檢查工作。

  第三章  檢  查

  第十四條 飛行檢查組應(yīng)當制定飛行檢查的具體實施方案,明確檢查時間、方式、程序、重點、標準以及被檢查對象確定方法等,主動研判風(fēng)險,視情提出防控預(yù)案。

  具體實施方案報經(jīng)組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

  第十五條 飛行檢查組到達檢查現(xiàn)場后,應(yīng)當向被檢查對象出示執(zhí)法證件及相關(guān)工作證件并送達檢查通知書,告知其享有的權(quán)利和應(yīng)盡的義務(wù)。

  第十六條 被檢查對象應(yīng)當配合飛行檢查工作,明確現(xiàn)場負責(zé)人,及時提供真實、有效、完整的文件、記錄、票據(jù)、憑證、數(shù)據(jù)、病歷等相關(guān)材料,如實回答飛行檢查組的詢問,并對疑點數(shù)據(jù)和有關(guān)問題作出解釋說明、提供證明材料。

  必要時,飛行檢查組可以詢問與檢查事項有關(guān)的其他單位和個人,要求其對與檢查事項有關(guān)的問題作出說明、提供有關(guān)證明材料。有關(guān)單位和個人應(yīng)當配合。

  第十七條 現(xiàn)場檢查應(yīng)當至少有2名持有執(zhí)法證件的檢查人員參加?,F(xiàn)場檢查應(yīng)當做好文字或者音像記錄,記錄應(yīng)當及時、準確、完整、有效,客觀真實反映現(xiàn)場檢查情況。

  現(xiàn)場檢查應(yīng)當制作現(xiàn)場筆錄,由當事人或者有關(guān)人員以逐頁簽字或者蓋章等方式確認。對有關(guān)人員進行詢問的,檢查人員應(yīng)當制作詢問筆錄,并經(jīng)詢問對象逐頁簽字或者捺印確認。

  第十八條 現(xiàn)場檢查作出檢查結(jié)論前,飛行檢查組應(yīng)當向被檢查對象反饋檢查的有關(guān)情況。被檢查對象有異議的,可以陳述和申辯,補充相關(guān)材料。飛行檢查組應(yīng)當如實記錄、認真審核、充分研判、集體決策,妥善進行爭議問題處理。

  第十九條 飛行檢查組對被檢查對象不配合檢查、未如實提供相關(guān)材料和信息、無正當理由拒不認可檢查結(jié)論的,應(yīng)當如實記錄,并及時移交被檢地醫(yī)療保障行政部門或者其他主管部門依法依規(guī)進行處置。

  第二十條 現(xiàn)場檢查需增加檢查力量、延長檢查時間的,或者因特殊情況需中止、取消檢查的,飛行檢查組應(yīng)當報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門批準。

  第二十一條 現(xiàn)場檢查結(jié)束,飛行檢查組應(yīng)當與被檢地醫(yī)療保障行政部門就檢查發(fā)現(xiàn)問題的事實是否清楚、證據(jù)是否充分、定性和定量是否準確等事項進行充分溝通,并以相關(guān)法律法規(guī)以及國家和被檢查對象所在統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療保障政策作為認定違法違規(guī)問題的依據(jù)。

  飛行檢查中的重大問題,飛行檢查組應(yīng)當及時向組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門報告。

  第二十二條 飛行檢查組應(yīng)當在飛行檢查結(jié)束時形成書面飛行檢查報告,報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門,并向被檢地醫(yī)療保障行政部門移交飛行檢查相關(guān)材料。

  第四章  處  理

  第二十三條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在收到移交材料的30個工作日內(nèi),將處理進度和整改方案上報組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門,并在處理完結(jié)后5個工作日內(nèi)報送書面報告。

  被檢地醫(yī)療保障行政部門的處理結(jié)果與移交的檢查結(jié)果存在較大差異的,應(yīng)當作出書面解釋。

  第二十四條 被檢地醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題,依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進行處理:

 ?。ㄒ唬Υ_有應(yīng)受行政處罰的違法行為,依法作出行政處罰;

 ?。ǘ`反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的,交由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議約定進行處理;

  (三)對涉嫌違紀、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索,按規(guī)定移送紀檢監(jiān)察機關(guān);

 ?。ㄋ模ι嫦舆`反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章,應(yīng)當由其他部門處理的,移送相應(yīng)部門處理;

 ?。ㄎ澹┢渌枰M行處理的情形,按規(guī)定處理。

  第二十五條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系,并對飛行檢查結(jié)果處理情況進行督導(dǎo),適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

  第二十六條 針對飛行檢查中發(fā)現(xiàn)的區(qū)域性、普遍性或者長期存在、比較突出的問題,組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門可以約談被檢查對象和相關(guān)醫(yī)療保障部門負責(zé)人。

  被約談對象應(yīng)當在15個工作日內(nèi)提出整改措施,上報整改情況。其中,對于區(qū)域性、普遍性的問題,被檢查對象所在地醫(yī)療保障部門應(yīng)組織轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)開展自查自糾。

  第二十七條 參加飛行檢查的人員有下列情形之一的,應(yīng)當按照管理權(quán)限,由相關(guān)部門依法依紀給予處分。涉嫌犯罪的,依法移交司法機關(guān)處理:

 ?。ㄒ唬┻`反中央八項規(guī)定及其實施細則精神的;

 ?。ǘ┬孤讹w行檢查相關(guān)情況、舉報人信息和被檢查對象信息、商業(yè)秘密的;

 ?。ㄈz查獲取、知悉的材料和相關(guān)信息用于監(jiān)督管理以外的其他目的的;

 ?。ㄋ模┡c被檢查對象或者有關(guān)人員有親屬、經(jīng)濟利益和其他利害關(guān)系,不執(zhí)行回避要求的;

  (五)有其他違法違規(guī)和違紀行為的。

  因參加飛行檢查人員的不規(guī)范行為,造成不良影響的,組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當在一定范圍內(nèi)予以通報。

  第二十八條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門必要時可以將飛行檢查相關(guān)結(jié)果向同級財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關(guān)部門通報。

  第二十九條 組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當及時將典型案例向社會公告。

  第五章  附  則

  第三十條 本辦法中,被檢地醫(yī)療保障行政部門指組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門的下一級醫(yī)療保障行政部門。

  第三十一條 本辦法由國家醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。地市級及以下醫(yī)療保障行政部門可以參照本辦法組織開展檢查。

  第三十二條 本辦法自2023年5月1日起實施。