市醫(yī)療保障局

各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：

　　為貫徹招執(zhí)行《關(guān)于開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔2021〕273號(hào)）和《關(guān)于開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作的通知》（錫醫(yī)保辦〔2021〕22號(hào)）要求，規(guī)范全市醫(yī)療保障門診待遇結(jié)算支付審核流程，強(qiáng)化醫(yī)療保障稽查審核責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督與經(jīng)辦稽核之間的協(xié)同，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，決定在全市開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作，現(xiàn)將《關(guān)于開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作方案》印發(fā)你們，請(qǐng)按照要求認(rèn)真抓好自查與整改。

　　附件: 關(guān)于開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作方案

　　 宜興市醫(yī)療保障局

　　附件1

　　關(guān)于開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作方案

　　為進(jìn)一步規(guī)范全市醫(yī)療保障門診待遇結(jié)算支付審核流程，強(qiáng)化醫(yī)療保障稽查審核責(zé)任落實(shí)，加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)督與經(jīng)辦稽核之 間的協(xié)同，確保醫(yī)保基金安全運(yùn)行，維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，根據(jù)《關(guān)于開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作的通知》（蘇醫(yī)保函〔2021〕273號(hào)）和《關(guān)于開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核工作的通知》（錫醫(yī)保辦〔2021〕22號(hào)）要求，決定自即日起至12月24日期間，組織開展門診待遇結(jié)算支付專項(xiàng)稽核（以下簡稱“專項(xiàng)稽核”），制定如下工作方案。

　　一、目標(biāo)任務(wù)

　　全面稽核參保人員普通門診、門慢、門特、國談藥及其“雙通道”管理的藥品、個(gè)人賬戶使用等情況，嚴(yán)厲打擊各類“螞蟻搬家”式的騙取基金行為。全面稽核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診“大處方開藥”、“無指征開藥”等情況，規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為。全面自查自糾醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算支付審核短板、稽查審核薄弱環(huán)節(jié)、智能監(jiān)控規(guī)則漏洞等情況，規(guī)范經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算支付審核，落實(shí)稽核工作責(zé)任。

　　通過發(fā)現(xiàn)一批有效線索、處理一批違法行為、曝光一批典型案例、總結(jié)一批先進(jìn)典型，形成有力震懾氛圍，推進(jìn)參保人員個(gè)人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自覺履行法律公約，強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)控機(jī)制建設(shè)，保障基金安全穩(wěn)定運(yùn)行。

　　二、主要內(nèi)容

　　以挖掘線索和發(fā)現(xiàn)問題為導(dǎo)向，三個(gè)參年度時(shí)間段：（2019全年、2020全年、2021年1-9月）發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三個(gè)主體，開展全覆蓋稽核與自查自糾工作。

　　(一）參保人員（含異地就醫(yī)）

　　1.高頻次稽核。對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)職工和居民醫(yī)保（分險(xiǎn)種）的門診（含門慢、門特）就診頻次排名靠前不少于800名的參保人員、個(gè)人賬戶購藥頻次排名靠前不少于50名的參保人員，開展合理性審核。

　　2.高費(fèi)用稽核。對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)職工和居民醫(yī)保（分險(xiǎn)種）的門診慢性病和門診特殊?。ǜ鶕?jù)當(dāng)?shù)卣呒?xì)分病種項(xiàng)目）每個(gè)病種藥品費(fèi)用排名靠前不少于50名的參保人員、普通門診藥品費(fèi)用排名靠前不少于100名的參保人員，開展合理性審核。

　　3.個(gè)人賬戶異常使用稽核。對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)使用職工醫(yī)保個(gè)人賬戶購藥費(fèi)用排名靠前不少于500名的參保人員，開展合理性審核。

　　對(duì)以上合理性審核和交叉比對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題線索，結(jié)合提供主要醫(yī)藥服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)治療和售藥情況，開展延伸稽核。

　　(二）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)

　　1 .資料真實(shí)性稽核。對(duì)照定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提供的處方及診斷證明，隨機(jī)抽取各不少于100名門慢、門特、國談藥使用患者和雙通道藥品使用患者（2021年以前年度含特藥）的申請(qǐng)待遇、診斷確認(rèn)、診療用藥、復(fù)查評(píng)估等材料，開展真實(shí)性調(diào)查。

　　2.“大處方”稽核。在年人均門診費(fèi)用靠前不少于10家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)（含有門慢、門特業(yè)務(wù)的定點(diǎn)零售藥店，同時(shí)至少含5家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)）中，每家隨機(jī)抽取門慢、門特高額費(fèi)用患者（不集中在同一病種）各10名，對(duì)照檢查患者的申請(qǐng)材料、診斷資料、就診處方和購藥清單，分析是否存在“大處方開藥”、“無指征開藥”和“醫(yī)?？▋跺X”的情況。

　　(三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

　　1.自查醫(yī)保審核支付。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遴選第三方機(jī)構(gòu)對(duì)一個(gè)自然年度內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)申請(qǐng)結(jié)算費(fèi)用的賬單隨機(jī)抽查200份，檢查上傳費(fèi)用信息是否100%初審；隨機(jī)抽查50份大額醫(yī)保門診費(fèi)用復(fù)審臺(tái)賬，檢查報(bào)銷比例準(zhǔn)確性，是否調(diào)閱病歷、處方核實(shí)費(fèi)用；隨機(jī)抽取手工報(bào)銷頻次排名前10名的參保人員，核實(shí)報(bào)銷真實(shí)性。

　　2.自查醫(yī)保稽查審核。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)遴選第三方機(jī)構(gòu)檢查三個(gè)年度是否制定參保人員個(gè)人和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)年度稽核計(jì)劃并按要求執(zhí)行，檢查是否按計(jì)劃開展參保人員、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日?；閷徍?。隨機(jī)抽取50條日常門診費(fèi)用高、門診就診頻次高和個(gè)人賬戶異常使用的支付審核、智能監(jiān)控及投訴舉報(bào)等發(fā)現(xiàn)的問題，檢查是否做到疑點(diǎn)必査。

　　3.自查智能監(jiān)控系統(tǒng)規(guī)則庫。自查智能監(jiān)控系統(tǒng)是否已經(jīng)覆蓋門診、住院和藥店購藥費(fèi)用；是否可以以參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為主體，多維度分析門診費(fèi)用和個(gè)人賬戶使用發(fā)生情況；是否建立對(duì)高頻次、高費(fèi)用、“大處方開藥”、“無指征開藥’，等實(shí)時(shí)門診智能監(jiān)控稽核規(guī)則；是否已經(jīng)嵌入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)系統(tǒng)，對(duì)門診和藥店售藥做到事前、事中和事后全流程提醒，并對(duì)提醒開展后臺(tái)約束處理。

　　三、工作安排

　　本次專項(xiàng)稽核市醫(yī)保局組成專項(xiàng)稽核工作檢查組，負(fù)責(zé)對(duì)工作開展情況進(jìn)行督查，并對(duì)重點(diǎn)案例進(jìn)行抽查，同時(shí)對(duì)涉及累計(jì)金額大的典型案例，協(xié)調(diào)會(huì)辦處理。專項(xiàng)稽核工作具體分三個(gè)階段完成。

　　(一）分析數(shù)據(jù)，線索挖掘階段（11月24日前）。按照文件要求開展專項(xiàng)稽核工作的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析工作，配合釆用處方比對(duì)、問詢筆錄等方式，開展線索挖掘，確定調(diào)查處理方向，并做好統(tǒng)計(jì)臺(tái)賬上報(bào)無錫市醫(yī)療保障局。各項(xiàng)審核項(xiàng)目中抽取分析的參保人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單如有交叉的，應(yīng)作為重點(diǎn)稽核對(duì)象。

　　(二）發(fā)現(xiàn)問題，稽核整改階段（12月17日前）。根據(jù)分析的問題線索，開展稽核整改。對(duì)確存在問題的參保人員個(gè)人應(yīng)督促其改正，涉嫌欺詐騙保造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)行政部門進(jìn)一步處理，并視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并督促退還。對(duì)存在問題的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照醫(yī)保協(xié)議落實(shí)整改和處罰，管好“醫(yī)生一支筆”，抓好“藥店一本賬”，并追回違規(guī)所得，追究偽造、變?cè)臁㈦[匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明的相關(guān)人員責(zé)任。以上問題人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)觸及法律，騙取醫(yī)療保障基金的，移送行政部門按照有關(guān)法律進(jìn)行處理。

　　(三）總結(jié)和建立長效機(jī)制階段（12月24日前）。針對(duì)專項(xiàng)稽核工作過程中發(fā)現(xiàn)的普遍性和多發(fā)性問題，要舉一反三，總結(jié)反思問題發(fā)生的根源，建立長效工作機(jī)制，持之以恒、常抓不懈。全面強(qiáng)化醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部控制，規(guī)范結(jié)算支付審核流程，加強(qiáng)待遇結(jié)算支付稽核工作。完善智能監(jiān)控知識(shí)庫和規(guī)則庫，覆蓋監(jiān)控所有醫(yī)療保障基金和資金、門診和住院項(xiàng)目、參保人員和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)事前提示、事中預(yù)警、事后監(jiān)督的全過程監(jiān)管。優(yōu)化工作流程，探索將稽查審核前置，建立先稽核后支付的工作機(jī)制。

　　四、工作要求

　　(一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。高度重視此次專項(xiàng)稽核工作，統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、提高站位，市局成立由史雪霞副局長任組長，市醫(yī)保中心蔣文偉主任為牽頭負(fù)責(zé)人，市醫(yī)保中心和局行政部門共同參與的專項(xiàng)稽核工作專班。確保專項(xiàng)稽核工作如期落實(shí)、落細(xì)、落地。建立長效機(jī)制，真正做到刀刃向內(nèi)，常抓不懈。

　　(二）健全工作機(jī)制。加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，做到系統(tǒng)上下步調(diào)一致，強(qiáng)化執(zhí)行，構(gòu)建全市協(xié)查聯(lián)動(dòng)、相互配合的工作格局。強(qiáng)化內(nèi)外協(xié)同，做到醫(yī)保行政、經(jīng)辦等部門密切協(xié)調(diào)，形成工作合力。對(duì)外聯(lián)絡(luò)公安、衛(wèi)生健康和市場監(jiān)督部門建立信息共享機(jī)制，形成即查即改的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)。建立日常聯(lián)絡(luò)機(jī)制，確定專項(xiàng)稽核工作聯(lián)絡(luò)員，加強(qiáng)線索分析、問題整改和欺詐騙保案件查處溝通協(xié)作，對(duì)發(fā)現(xiàn)的線索和處理情況要及時(shí)、完整地上報(bào)市局；對(duì)在異地就醫(yī)費(fèi)用分析中發(fā)現(xiàn)的線索，應(yīng)積極做好配合協(xié)查。

　　(三）加大宣傳力度。以專項(xiàng)稽核工作為契機(jī)，對(duì)存在問題線索發(fā)現(xiàn)一起、查實(shí)一起、處罰一起、曝光一起。充分利用網(wǎng)絡(luò)、媒體、電視等渠道優(yōu)先發(fā)聲，營造“人人知法、人人守法” 的良好環(huán)境。同時(shí)，在專項(xiàng)稽核工作中要發(fā)現(xiàn)一批醫(yī)保經(jīng)辦管理、醫(yī)?；閷徍?、基金監(jiān)管的亮點(diǎn)做法加以總結(jié)提煉。