市應(yīng)急管理局

　　市政府關(guān)于宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司“7.26”一般起重傷害事故調(diào)查報告的批復(fù)

　　市“7.26”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請求對宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司“7.26”一般起重傷害事故調(diào)查報告進(jìn)行批復(fù)的請示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司“7.26”一般起重傷害事故調(diào)查報告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見辦理落實(shí)情況，自批復(fù)之日起3個月內(nèi)報市安委會辦公室。

　　附件：《宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司“7.26”一般起重傷害事故調(diào)查報告》

　　宜興市人民政府

　　2020年11月9日

　　附件:

　　宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司“7.26”一般起重傷害事故調(diào)查報告

　　2020年7月26日10時40分左右，宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司在位于環(huán)科園的江蘇科創(chuàng)石化有限公司廠區(qū)內(nèi)進(jìn)行中和池制作安裝過程中發(fā)生一起起重傷害事故，造成1名安裝作業(yè)人員死亡和1名安裝作業(yè)人員輕傷，造成直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元。

　　接報事故后，市應(yīng)急管理局、公安等部門有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場，勘察現(xiàn)場、了解情況、指導(dǎo)善后。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《無錫市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》（無錫市人民政府令第122號）的規(guī)定,以及無錫市安全生產(chǎn)委員會《關(guān)于對宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司“7.26”一般起重傷害事故掛牌督辦的通知》（錫安[2020]23號）要求，  受宜興市人民政府委托，成立了以市應(yīng)急管理局為組長單位，市公安局和總工會為成員單位，并邀請市紀(jì)委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對事故原因和暴露出的問題提出了防范和整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　1、宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司（以下簡稱“三江公司”）成立于2010年9月3日，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9132028256177265X6，注冊地址：宜興市宜城街道五金機(jī)電城一期2區(qū)13幢201室，注冊資本:50萬元，公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人：張洪平，公司主要從事環(huán)保設(shè)備的安裝、銷售等。

　　2、江蘇科創(chuàng)石化有限公司（以下簡稱“科創(chuàng)公司”）成立于1992年10月12日，公司類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），統(tǒng)一社會信用代碼：91320282703537517X，注冊地址：宜興市新街街道彭莊村，注冊資本:9000萬元，公司法定代表人：顧吉，主要負(fù)責(zé)人：顧齊欣，公司主要從事生產(chǎn)石化助劑及催化劑再生等。現(xiàn)有員工40人左右。

　　3、宜興市盛興起重吊裝有限公司（以下簡稱“盛興吊裝公司”）成立于2014年3月12日，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：91320282085903443K，注冊地址：宜興市宜城街道廣匯南路50-29號，注冊資本：100萬元，公司法定代表人、主要負(fù)責(zé)人：陳震，公司主要從事貨物起重吊裝服務(wù)和起重吊裝設(shè)備的租賃，共有5輛吊車，員工5人。

　　4、2020年7月份，三江公司以單包形式承接了科創(chuàng)公司的中和池制作安裝業(yè)務(wù)（中和池規(guī)格約為4.3m×3.5m×3m，由4塊不銹鋼鋼板焊接于底板上，每塊鋼板厚約0.8cm,重約0.7噸，一共需要制作安裝4只中和池），雙方于7月20日簽訂了施工協(xié)議。7月22日上午，三江公司主要負(fù)責(zé)人張洪平安排施工作業(yè)班組長包志君（張洪平的大舅子）帶人到科創(chuàng)公司現(xiàn)場測量尺寸。同時科創(chuàng)公司主要負(fù)責(zé)人顧齊欣讓顧耀興（宜興市盛創(chuàng)機(jī)電安裝服務(wù)有限公司主要負(fù)責(zé)人，長期為科創(chuàng)公司服務(wù)，進(jìn)行機(jī)電、環(huán)保設(shè)備的維護(hù)等）幫忙溝通協(xié)調(diào)和督促中和池制作安裝現(xiàn)場的工作。7月23日，包志君帶著安裝作業(yè)人員開始進(jìn)場作業(yè)（進(jìn)行鋼板的拼接作業(yè)，作業(yè)地點(diǎn)位于科創(chuàng)公司廠區(qū)中部的機(jī)修車間處的廠區(qū)支道上）。由于鋼板拼接需要翻面進(jìn)行雙面焊接，另外拼裝中和池時也需要進(jìn)行吊裝，包志君向顧耀興提出后續(xù)作業(yè)需要吊車。顧耀興向顧齊欣反映該情況后，顧齊欣聯(lián)系了包才君（包志君堂弟，以前從事過吊車吊裝業(yè)務(wù)），讓其幫忙聯(lián)系吊車，并明確下雨就不要吊裝作業(yè)。包才君聯(lián)系了盛興起重公司的主要負(fù)責(zé)人陳震，讓其安排一輛吊車準(zhǔn)備于24日到科創(chuàng)公司內(nèi)進(jìn)行吊裝作業(yè)。7月24日由于下雨，吊車未到場，科創(chuàng)公司安排公司叉車將鋼板翻轉(zhuǎn)后，包志君等人完成了鋼板的拼接作業(yè)。7月25日停工一天，包志君等人未到現(xiàn)場作業(yè)。25日晚上，包才君聯(lián)系張洪平，確認(rèn)26日將進(jìn)行中和池拼裝作業(yè)后，又聯(lián)系了陳震，讓其安排一輛8噸吊車于26日上午7時30分前至科創(chuàng)公司。陳震安排吊車司機(jī)楊宇軒第二天到現(xiàn)場作業(yè)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

　　2020年7月26日上午7時左右，張洪平、包志君、黃興坤、王盤強(qiáng)、許良才和蔣國芳先后至科創(chuàng)公司大門處集中。張洪平交代了一下作業(yè)時要注意安全，然后就先離開。包志君等人進(jìn)入科創(chuàng)公司廠區(qū)準(zhǔn)備進(jìn)行中和池拼裝作業(yè)。7時20分左右，顧耀興到科創(chuàng)公司準(zhǔn)備進(jìn)行風(fēng)管修補(bǔ)作業(yè)。此時盛興吊裝公司吊車司機(jī)楊宇軒開著吊車（車牌號：蘇BU9222）到科創(chuàng)公司門衛(wèi)處等待安裝作業(yè)人員來領(lǐng)路。顧耀興換好工作服出來時發(fā)現(xiàn)吊車在門衛(wèi)處，就讓門衛(wèi)開門（當(dāng)天科創(chuàng)公司組織員工至宜安體檢中心進(jìn)行體檢，僅有門衛(wèi)在公司）。然后顧耀興至風(fēng)管修補(bǔ)處安排作業(yè)。楊宇軒將吊車開至科創(chuàng)公司二道門處等待。7時30分左右，包志君發(fā)現(xiàn)有吊車在二道門處，就讓許良才去將吊車帶至作業(yè)現(xiàn)場。做好相關(guān)準(zhǔn)備工作后，包志君就安排開始中和池的拼裝作業(yè)。中和池底板放置于主道拐角處，吊車車頭朝東，停在底板東北側(cè)進(jìn)行吊裝。包志君負(fù)責(zé)現(xiàn)場指揮；許良才和黃興坤負(fù)責(zé)掛鉤（吊裝時使用兩個鏈條鈑鉤）和扶鋼板；王盤強(qiáng)負(fù)責(zé)焊接拼裝；蔣國芳配合王盤強(qiáng)進(jìn)行焊接，負(fù)責(zé)用撬棒和鐵錘（約12磅）校正鋼板位置。作業(yè)時，先吊裝底板南側(cè)的鋼板；再是吊裝西側(cè)和北側(cè)的鋼板；期間，顧耀興也至現(xiàn)場查看了一會；最后是吊裝東側(cè)鋼板。吊裝最后一塊鋼板時，許良才和黃興坤分別將鈑鉤掛在焊在鋼板內(nèi)側(cè)上端的槽鋼上的南北兩端處（距邊約20cm）。然后楊宇軒操作吊車將鋼板吊至底板上（鋼板未完全著地，重心偏東，底板上焊有2個擋塊，用于確定鋼板放置位置）。此時，許良才站在鋼板東南側(cè)扶著鋼板；黃興坤在鋼板東面正面扶著鋼板；蔣國芳在東北側(cè)彎下身來，用撬棒從側(cè)邊校正鋼板位置；包志君和王盤強(qiáng)在蔣國芳邊上。蔣國芳用撬棒校正鋼板位置時，王盤強(qiáng)用鐵錘敲了兩下鋼板側(cè)邊，將鋼板對準(zhǔn)位置。然后王盤強(qiáng)放下鐵錘，拿起焊槍（在旁邊地上）剛準(zhǔn)備電焊時，鋼板突然傾倒，壓到了黃興坤和蔣國芳。包志君等人立即施救，用吊車將鋼板吊開。然后發(fā)現(xiàn)蔣國芳腿部受傷；黃興坤口鼻都有血。包志君立即打了“120”和“110”電話。救護(hù)車到現(xiàn)場后，醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)黃興坤已經(jīng)沒有生命體征了，蔣國芳被送到宜興人民醫(yī)院救治。目前蔣國芳已出院在家休養(yǎng)。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本起事故造成1人死亡和1名安裝作業(yè)人員輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬元人民幣。

　　死者：黃興坤，男，20歲，河北省邯鄲市魏縣臺頭鄉(xiāng)臺東村科教街153號，身份證號碼：13043420001130****。

　　傷者：蔣國芳，男，64歲，宜興市張渚鎮(zhèn)茗嶺家園131幢297號，身份證號碼：32022319560615****。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　1．直接原因

　　吊裝作業(yè)時，司索不牢靠，且安裝作業(yè)人員在吊裝危險區(qū)域內(nèi)作業(yè)，吊裝的鋼板發(fā)生傾倒，壓到在危險區(qū)域內(nèi)的安裝作業(yè)人員，從而造成事故的發(fā)生。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　間接原因

　　安全措施落實(shí)不到位

　　吊裝安全方案未制定，相應(yīng)的安全要求不明確，安全措施落實(shí)不到位，導(dǎo)致吊裝時，作業(yè)人員憑經(jīng)驗隨意作業(yè)，司索不牢靠，從而造成事故的發(fā)生。

　?。?）安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位

　　安裝作業(yè)人員未經(jīng)安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，導(dǎo)致安裝作業(yè)人員安全意識差，對吊裝作業(yè)時存在的危險因素認(rèn)識不到位，進(jìn)入吊裝危險區(qū)域內(nèi)作業(yè)，從而造成事故的發(fā)生。

　　現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位。

　　吊裝作業(yè)時，現(xiàn)場安全監(jiān)管不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除司索不牢靠的事故隱患和作業(yè)人員進(jìn)入危險區(qū)域的不安全行為。

　　3．事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，三江公司“7.26”起重傷害事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　責(zé)任分析及處理建議

　?。ㄒ唬┫嚓P(guān)責(zé)任人員的處理建議

　　1、建議免予處理人員

　　黃興坤，三江公司作業(yè)人員，安全意識淡薄，在吊裝時進(jìn)入危險區(qū)域內(nèi)作業(yè)，從而造成事故的發(fā)生。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2、建議采取司法措施的人員

　　包志君，三江公司施工班組長，安裝作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，對安裝作業(yè)的現(xiàn)場的管理不到位，未組織對班組施工作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，未能及時發(fā)現(xiàn)和消除司索不牢靠的事故隱患和作業(yè)人員進(jìn)入危險區(qū)域的不安全行為，對該起事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。

　　處理建議：建議移交司法機(jī)關(guān)對其立案調(diào)查。

　　3、建議給予行政處罰的人員

　?。?）張洪平，三江公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，一是未組織制定吊裝安全方案；二是未認(rèn)真組織對公司作業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)；三是對作業(yè)現(xiàn)場的安全管理不到位，未組織制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程；四是未能認(rèn)真組織對施工作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和事故隱患排查，對吊裝作業(yè)的安全管理不到位，未能及時消除吊裝作業(yè)人員的違規(guī)作業(yè)行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項、第（三）項和第（五）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　顧齊欣，科創(chuàng)公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未能認(rèn)真督促檢查安裝作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真組織對外包施工作業(yè)現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　陳震，盛興吊裝公司主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履職，未認(rèn)真組織制定相應(yīng)的吊車安全操作規(guī)程和安全管理制度，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（二）項的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　4、其他相關(guān)人員處理建議

　　楊宇軒，盛興吊裝公司吊車操作工，未及時制止作業(yè)人員進(jìn)入吊裝危險區(qū)域，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議盛興吊裝公司按照公司獎懲制度對其進(jìn)行處理。

　　（二）建議給予行政處罰的單位

　　1、三江公司，安全管理不到位，一是未建立相應(yīng)的機(jī)制對安裝作業(yè)進(jìn)行安全管理；二是未對從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底，三是對安裝作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查和事故隱患排查不到位，四是未有專人對吊裝作業(yè)進(jìn)行安全管理，未能及時消除吊裝作業(yè)時存在事故隱患和作業(yè)人員的不安全行為，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條、第二十五條、第三十八條和第四十條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　科創(chuàng)公司，安全管理不到位，未對發(fā)包的安裝工程的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未對安裝作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行安全檢查和事故隱患排查，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　盛興吊裝公司，安全管理不到位，未建立相應(yīng)的機(jī)制對外派的吊裝作業(yè)進(jìn)行安全管理，未制定相應(yīng)的安全管理制度和吊車安全操作規(guī)程，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十九條的規(guī)定，對該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　處理建議：建議由市應(yīng)急局依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　針對這起事故暴露出的問題，事故調(diào)查組提出如下意見：

　　三江公司要建立相應(yīng)的機(jī)制對安裝作業(yè)進(jìn)行安全管理，認(rèn)真組織制定相應(yīng)的吊裝安全方案，將現(xiàn)場的安全監(jiān)管，確保安全措施落實(shí)到位，同時要加強(qiáng)對作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)確保作業(yè)人員掌握相應(yīng)的安全知識和技能；

　　科創(chuàng)公司要嚴(yán)格落實(shí)公司制定的相關(guān)方安全管理制度，切實(shí)加強(qiáng)對外包作業(yè)的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，同時要進(jìn)一步加強(qiáng)對安裝作業(yè)現(xiàn)場的安全檢查和事故隱患排查，確保安全措施落實(shí)到位；

　　盛興吊裝公司要建立相應(yīng)的機(jī)制，制定相應(yīng)的安全管理制度和安全操作規(guī)程，切實(shí)加強(qiáng)對外派作業(yè)的安全管理。

　　宜興市三江設(shè)備安裝工程有限公司“7.26”事故調(diào)查組

　　2020年9月22日