市政府關(guān)于江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市政府關(guān)于江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

　　市“4.1”事故調(diào)查組：

　　你調(diào)查組《關(guān)于請(qǐng)求對(duì)江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告進(jìn)行批復(fù)的請(qǐng)示》收悉。經(jīng)市政府研究，決定同意調(diào)查組提出的《江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》。

　　各有關(guān)單位要將調(diào)查組的建議意見(jiàn)辦理落實(shí)情況，自批復(fù)之日起3個(gè)月內(nèi)報(bào)市安委會(huì)辦公室。

　　附件：江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　宜興市人 民政府

　　2020年5月25日

　　附件:

　　江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　2020年4月1日20時(shí)許，位于宜興市官林鎮(zhèn)的江蘇曙光電纜有限公司中壓車間內(nèi)發(fā)生一起高處墜落事故，造成1名員工死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元。

　　接報(bào)事故后，市應(yīng)急管理局等單位有關(guān)負(fù)責(zé)人立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，勘察現(xiàn)場(chǎng)、了解情況、指導(dǎo)善后。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和《無(wú)錫市生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（無(wú)錫市人民政府令第122號(hào)）的規(guī)定,以及《無(wú)錫市安全生產(chǎn)委員會(huì)關(guān)于對(duì)江蘇曙光電纜有限公司“4.1”一般高處墜落事故掛牌督辦的通知》（錫安[2020]8號(hào)）要求，受宜興市人民政府委托，成立了以市應(yīng)急管理局為組長(zhǎng)單位，市公安局和總工會(huì)為成員單位，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委派員參加的事故調(diào)查組，迅速展開(kāi)事故調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，對(duì)事故進(jìn)行了認(rèn)真細(xì)致的調(diào)查、取證和分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，并針對(duì)事故原因和暴露出的問(wèn)題提出了防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故單位概況及相關(guān)情況

　　江蘇曙光電纜有限公司（以下簡(jiǎn)稱“曙光電纜公司”）成立于2006年4月4日，公司類型：有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：913202827863234338，注冊(cè)地址：宜興市官林鎮(zhèn)都山村，注冊(cè)資本:3660萬(wàn)元，公司董事長(zhǎng)、法定代表人：談志文，總經(jīng)理：談志兵，公司主要經(jīng)營(yíng)范圍為電線電纜、高壓電纜、塑料制品的制造；銅材、鋁材的加工等，員工總數(shù)260余人。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況

　　4月1日19時(shí)左右，曙光電纜公司中壓車間成纜機(jī)晚班（工作時(shí)間為當(dāng)日19點(diǎn)至次日7點(diǎn)）作業(yè)人員夏貴均（成纜機(jī)機(jī)長(zhǎng)）和周善貴（成纜機(jī)新?lián)Q崗輔助工）到車間開(kāi)始準(zhǔn)備作業(yè)。該車間有2臺(tái)搖籃式成纜機(jī)，西側(cè)為1號(hào)成纜機(jī)，東側(cè)為2號(hào)成纜機(jī)。由于1號(hào)成纜機(jī)白班時(shí)發(fā)生故障，夏貴均和周善貴將相關(guān)材料搬運(yùn)至2號(hào)成纜機(jī)處作業(yè)。2號(hào)成纜機(jī)裝有3個(gè)搖籃，呈同一豎截面正三角形布置，每個(gè)搖籃上要安裝一個(gè)直徑為2米的線纜盤，成纜機(jī)下方有一深約2.6米的基坑，成纜機(jī)最高點(diǎn)距離基坑底部約5米。按照當(dāng)日作業(yè)順序，夏貴均操控成纜機(jī)調(diào)整搖籃的位置至頂部并剎住機(jī)器后，通過(guò)一寬約45厘米的固定登梯，上至調(diào)整好的搖籃，然后操作行車吊運(yùn)線纜盤，對(duì)準(zhǔn)裝入搖籃的卡軸上，再將線纜盤的芯線穿過(guò)成纜孔后遞給周善貴，周善貴再將芯線拉到繞包機(jī)上。

　　20時(shí)許，夏貴均按照上述作業(yè)順序裝好了2個(gè)線纜盤，然后操控成纜機(jī)，將第三個(gè)搖籃停放于頂部后，通過(guò)登梯上至搖籃，操作行車吊運(yùn)線纜盤進(jìn)行裝盤。在裝盤時(shí)，由于線纜盤芯線滑落，而此時(shí)吊運(yùn)線纜盤的行車已經(jīng)升至頂部，無(wú)法進(jìn)行裝盤。夏貴均就吩咐周善貴去成纜機(jī)操作臺(tái)，將剎車松開(kāi)，調(diào)整搖籃位置，以便于裝盤，周善貴隨即前往。通過(guò)調(diào)取的監(jiān)控視頻顯示，周善貴在成纜機(jī)操作臺(tái)操控時(shí)，成纜機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，夏貴均從搖籃上摔至基坑內(nèi)，周善貴立即停機(jī)，成纜機(jī)繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)5、6圈后逐漸停下。周善貴下至基坑內(nèi)查看，夏貴均口鼻處出血，安全帽掉落一邊。周善貴立即打電話向車間主任張超報(bào)告。張超等人立即趕至現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行施救，同時(shí)撥打“120”急救電話。數(shù)分鐘后，救護(hù)車趕到，將夏貴均急送宜興市官林醫(yī)院搶救，后經(jīng)搶救無(wú)效于4月2日10時(shí)左右死亡。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況

　　本起事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約120萬(wàn)元人民幣。

　　死者：夏貴均，男，47歲，貴州省綏陽(yáng)縣寬闊鎮(zhèn)寬闊村豐樂(lè)二組，身份證號(hào)碼：52212319730503****。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　1．直接原因

　　周善貴在不具備設(shè)備操作技能的情況下，誤操作導(dǎo)致成纜機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，造成正在成纜機(jī)搖籃上的夏貴均反應(yīng)不及，摔落至下方基坑內(nèi)。這是該起事故發(fā)生的直接原因。

　　2．間接原因

　?。?）企業(yè)安全教育培訓(xùn)存在嚴(yán)重漏洞。雖然企業(yè)制定了安全教育培訓(xùn)制度，但未按規(guī)定對(duì)轉(zhuǎn)崗員工進(jìn)行崗位操作技能和安全教育培訓(xùn)，致使其不具備新崗位安全操作技能，這是事故發(fā)生的主要原因。

　?。?）企業(yè)崗位安全操作規(guī)程不健全。對(duì)成纜機(jī)崗位危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)存在漏洞，成纜機(jī)安全操作規(guī)程內(nèi)容不健全，未明確裝盤作業(yè)的安全要求，未對(duì)裝盤過(guò)程中存在的高處作業(yè)行為進(jìn)行管控，這是事故發(fā)生的重要原因。

　?。?）企業(yè)事故隱患排查治理不到位。雖然制定了生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，但是對(duì)事故隱患排查治理工作不深入、不細(xì)致，事故隱患排查治理工作流于形式，長(zhǎng)期未能辨識(shí)出成纜機(jī)裝盤時(shí)高處作業(yè)過(guò)程中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)，這也是事故發(fā)生的重要原因。

　　3．事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，曙光電纜公司“4.1”高處墜落事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、責(zé)任分析及處理建議

　　1.夏貴均，曙光電纜公司中壓車間成纜機(jī)機(jī)長(zhǎng)，安全意識(shí)淡薄，高處作業(yè)時(shí)未采取相應(yīng)的安全防護(hù)措施，違章指揮未經(jīng)轉(zhuǎn)崗技能和安全教育培訓(xùn)的員工操作設(shè)備，導(dǎo)致事故發(fā)生。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，建議不予追究其責(zé)任。

　　2.張超，曙光電纜公司中壓車間主任，作為車間安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，對(duì)車間安全生產(chǎn)工作管理不力，未對(duì)轉(zhuǎn)崗員工組織開(kāi)展崗位技能和安全教育培訓(xùn)；未在本車間認(rèn)真開(kāi)展事故隱患排查治理工作，未能辨識(shí)出成纜機(jī)裝盤時(shí)存在高處墜落的顯見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，未能發(fā)現(xiàn)并消除裝盤作業(yè)（高處作業(yè)）時(shí)一直未采取安全防護(hù)措施的事故隱患。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)對(duì)其立案調(diào)查。

　　3.周善貴，曙光電纜公司中壓車間成纜機(jī)輔助工，在不具備成纜機(jī)操作技能的情況下操作設(shè)備，且操作失誤致使成纜機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，建議曙光電纜公司按照公司獎(jiǎng)懲制度對(duì)其嚴(yán)肅處理。

　　4.華小明，曙光電纜公司安全主管，履行崗位安全管理職責(zé)存在漏洞，組織和督促開(kāi)展安全教育培訓(xùn)不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)中壓車間轉(zhuǎn)崗員工未經(jīng)崗位操作技能和安全教育培訓(xùn)即上崗作業(yè)的行為；組織開(kāi)展崗位風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不細(xì)致、不認(rèn)真，組織制定成纜機(jī)安全操作規(guī)程不健全，致使高處裝盤作業(yè)時(shí)存在安全措施未落實(shí)的事故隱患長(zhǎng)期存在，對(duì)事故負(fù)有重要責(zé)任，建議曙光電纜公司免去其安全主管職務(wù)，并按照公司獎(jiǎng)懲制度對(duì)其進(jìn)行處理。

　　5．談志兵，曙光電纜公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)企業(yè)全面工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)第一負(fù)責(zé)人，履行法定安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，對(duì)公司安全生產(chǎn)工作督促檢查不到位，對(duì)公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、事故隱患排查制度執(zhí)行督促不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　6．曙光電纜公司安全管理問(wèn)題突出，未落實(shí)安全教育培訓(xùn)制度，安排未經(jīng)轉(zhuǎn)崗安全教育的人員上崗作業(yè)；同時(shí)未落實(shí)事故隱患排查治理制度，未對(duì)安裝線纜盤這類高處作業(yè)的顯見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和管控，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。建議由市應(yīng)急局依法給予其相應(yīng)的行政處罰。

　　六、事故防范和整改措施

　　針對(duì)這起事故暴露出的問(wèn)題，事故調(diào)查組提出如下意見(jiàn)：

　　曙光電纜公司要深刻吸取本起事故教訓(xùn)，認(rèn)真落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，在本企業(yè)全面開(kāi)展崗位危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)，并完善相應(yīng)的崗位安全操作規(guī)程，落實(shí)相應(yīng)的崗位風(fēng)險(xiǎn)管控措施；

　　曙光電纜公司必須嚴(yán)格企業(yè)安全管理制度的執(zhí)行，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，尤其是要加強(qiáng)對(duì)新上崗、轉(zhuǎn)崗人員的安全教育培訓(xùn)和考核，確保從業(yè)人員掌握相應(yīng)的崗位安全知識(shí)和技能；

　　曙光電纜公司要切實(shí)加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，嚴(yán)格對(duì)登高、臨時(shí)用電、動(dòng)火、有限空間等較大風(fēng)險(xiǎn)作業(yè)的管控，嚴(yán)查“三違”行為，確保相應(yīng)的安全措施落實(shí)到位。

　　4.官林鎮(zhèn)人民政府要汲取本起事故教訓(xùn)，舉一反三，加強(qiáng)對(duì)同類企業(yè)的安全監(jiān)管，督促相關(guān)企業(yè)扎實(shí)開(kāi)展崗位危險(xiǎn)有害因素辨識(shí)、管控和事故隱患排查治理工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，防止同類事故再次發(fā)生。

　　曙光電纜公司“4.1”事故調(diào)查組

　　2020年4月29日